As novas regras da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) sobre o relacionamento entre operadoras e beneficiários de planos de saúde entraram em vigor na terça-feira (1º) e é vista por especialistas em direito à saúde como o marco de um novo modelo de fiscalização na saúde suplementar, e destacada por eles como positiva.

A Resolução têm foco na prevenção de falhas após o aumento expressivo de reclamações a partir de 2019, segundo a agência. Entre as principais mudanças estão a obrigatoriedade da operadora esclarecer por escrito as razões para a negativa de uma cobertura e o estabelecimento de respostas mais rápidas para as solicitações.

O que muda

Prazos de resposta conclusiva para autorização do procedimento
A partir de 1º de julho, o consumidor deve ser informado conclusivamente se o procedimento foi autorizado ou não nos seguintes prazos:
Resposta imediata: urgência e emergência na forma da legislação;

Até 10 dias úteis: procedimentos de alta complexidade ou de atendimento em regime de internação eletiva;
Até 5 dias úteis: aplicável para os demais casos.
A resposta final é se o procedimento foi ou não autorizado, e não para o cumprimento da solicitação. Assim, a operadora não poderá utilizar termos genéricos como “em análise”, “em processamento”, por não ser uma resposta conclusiva. Para as demais solicitações que não se referem à cobertura de procedimento —como reajustes, cancelamento de contrato, portabilidade—, o prazo de resposta conclusiva é de sete dias úteis.

Atendimento virtual obrigatório
Além dos canais de atendimento presencial e telefônico, que já eram obrigatórios, as operadoras deverão oferecer canais eletrônicos de atendimento, disponíveis 24 horas por dia, sete dias por semana, acessíveis por site, aplicativo ou outras tecnologias digitais.

Acesso à negativa de cobertura por escrito
A nova resolução da ANS afirma que a operadora deverá informar por escrito toda e qualquer negativa de procedimento, independentemente da solicitação do beneficiário. Esse documento deverá ser disponibilizado pela operadora em formato que permita sua impressão e o beneficiário deve saber sobre onde acessar essa informação.

UOL